1. 보험약관에 '암'과 '고액암'이 별도로 규정된 경우에 '암'의 진단확정 방법에 관한 약관 규정이 '고액암'의 진단확정에도 그대로 적용되는지가 문제된 사례 소개1
부산지방법원은 보험약관에서 "'암'의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다"고 규정되어 있을 뿐이고, 여기서 '암'이 '고액암'을 의미한다고 볼 수 있는 근거가 없으므로, '고액암'인지 여부를 판단함에 있어서도 병리 또는 진단의학 전문의가 진단할 것을 요하지 않는다고 보았습니다.
즉, 부산지방법원은 보험약관에서 '암'과 '고액암'을 서로 다르게 정의하고 있으므로 '암'의 진단확정 방법을 정한 약관을 '고액암'의 진단확정에도 그대로 적용할 근거가 없고, 결국 '암'과 달리 '고액암'은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 아닌 의사가 진단하였다고 하더라도 보험금 지급사유가 된다고 본 것입니다.
그런데, 대법원은부산지방법원의 판단과는 다르게, '암'보다 더 고액의 보험금이 지급되는 '고액암'의 경우에는 오히려 병리 또는 진단검사의학 전문의의 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하다고 보기 어렵다는 등의 이유로, 보험약관에서 정한 '암'의 진단확정 방법은 '고액암'에 대해서도 그대로 적용된다고 보았습니다.
결국, 대법원의 판단에 따르면 '고액암'도 '암'과 마찬가지로 병리 또는 진단검사의학 전문의에 의한 진단확정이 있어야만 보험금을 지급하게 됩니다.
2. 사례 노트 - 시사점
보험약관의 해석에 있어서는, 약관의 뜻이 명확하지 않을 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 '작성자 불이익 원칙'이 적용될 수 있습니다.
본건 사례에서도, 부산지방법원은 보험약관상 '고액암'의 진단확정 방법에 대해서 정하고 있지 않고, '암'의 진단확정 방벙에 관한 규정을 '고액암'에 대해서도 적용할 수 있는 약관상 근거가 존재하지 않는다는 이유에서, 고객에게 유리한 해석을 한 것으로 보입니다.
반면에, 대법원은 보험약관을 합리적으로 해석한다면 '암'이 진단확정된 경우보다 더 많은 보험금을 지급하는 '고액암'의 진단확정이 오히려 더 쉬울 수는 없다는 취지에서 보험약관의 뜻이 명확하므로 작성자 불이익 원칙을 적용하지 않은 것으로 보입니다.
- 부산지방법원 2020. 5. 20. 선고 2019나53266(본소), 2019나53273(반소) 판결, 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538(본소), 2020다234545(반소) 판결 [본문으로]