1. 피보험자의 과잉입원으로 인한 지속적인 보험금 수령으로 신뢰관계가 손상된 경우 보험회사가 보험계약을 해지할 수 있다고 본 사례 소개1
비교적 경미한 질병으로 불필요한 과잉입원이 계속되어서 보험계약의 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 계약관계를 유지하기 어려운 정도에 이르렀다면 보험회사가 일방적으로 보험계약을 해지할 수도 있다고 본 사례를 소개합니다.
피보험자 A씨는 2009년 11월부터 2016년 1월까지 허리척추증, 무릎관절증, 슬관절염, 십이지장궤양, 급성간염 등으로 총 600일 이상 입원하였는데, 그 기간 동안 3개의 보험회사로부터 총 1억 8,000만원을 넘게 수령하였고, A씨가 지출한 병원비보다 지급받은 보험금이 더 컸습니다.
법원은 (1) 보험계약은 계약기간이 장기간인 "계속적 계약"이고, (2) 도덕적 위험의 우려가 있는 사행계약의 성격을 가지므로, 당사자 사이에는 강한 신뢰관계가 요구된다고 전제하였고, 만약 계약 당사자 사이에서 신뢰관계에 반하는 중대한 사유가 발생하였다면 상대방은 계약을 해지할 수 있다고 밝혔습니다. 이는 보험약관에서 정하지 않은 보험회사의 민법 제2조에 근거한 해지권을 인정한 것의로 큰 의미가 있습니다. 또한, 법원은 이런한 보험회사의 해지권은 민법 제2조에 정한 신의성실의 원칙에 근거한 것으로서 보험계약관계에 있어서 당연한 것이므로 설명의무의 대상이 되지도 않는다고 하였습니다.
그러면서 법원은, 피보험자 A씨가 입원이 불필요한데도 불구하고 반복적으로 입원하여 보험금을 수령한 것은 신의성실 의무에 반하고 보험계약관계를 존속하기 위한 기초가 되는 신뢰관계가 파괴되어 보험계약을 유지하기 어려운 지경에 이르렀으므로 해지사유가 된다고 판단하였습니다.
또한, 법원은 부당하게 입원하여 수령한 보험금은 법률상 원인 없이 취득한 것이므로 부당이득으로 반환하여야 한다고도 판시하였습니다.
특히, 이번 판결은 법원이 "의원, 한의원 같은 1차 의료기관은 환자가 입원을 요구할 경우 거절하기 어려운 것이 현실이므로, 담당 의사가 피보험자의 입원치료를 결정하였다고 하더라도 입원의 필요성이 충분히 입증된 것은 아니다"라는 취지로 판단하여서, 입원의 필요성을 판단함에 있어서도 의사의 결정을 맹목적으로 신뢰할 수는 없다는 점을 명시하기도 하였습니다.
2. 사례 노트 - 시사점
"과잉입원"이라는 판단 자체가 의학적 영역이기 때문에, 법원은 기본적으로 담당 의사의 결정을 존중하는 태도를 보이는 경우가 많습니다.
그런데 본건 사례는, 소송 중에 약 330일의 입원 기간에 대한 진료기록 감정이 이루어졌는데, 감정인은 입원 기간 중 70%가 넘는 약 240일은 불필요한 입원으로 판단하였습니다.
진료기록을 감정한 감정인도 의사이기 때문에, 보통은 환자를 직접 진단한 담당 의사의 판단을 존중하기 마련인데, 감저인 조차도 입원 기간 중 70% 이상이 불필요한 입원이라고 본 것은 도저히 납득하기 힘든 수준의 입원(즉, 정말로 경미한 질병임에도 입원을 한 경우)이었을 가능성이 커 보입니다.
따라서, 보험회사가 과잉입원이라고 주장한다고 하여서 언제나 보험계약이 해지될 수 있다는 의미는 아니라는 점에 유의하여야 합니다.
- 인천지방법원 2020. 1. 9. 선고 2018나72911 판결, 대법원 2020. 11. 5. 선고 2020다211832 판결 [본문으로]