<배경 법률지식> 상해사망보험금은 '상해'와 '사망' 사이에 '상당한 인과관계'가 인정되어야만 지급됩니다.
'상해사망담보'나 '재해사망담보'는 피보험자가 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 '사망'하면 보험금을 지급하는 보험입니다.
이에 대해 대법원은, '외래의 사고'라는 원인과 '사망'이라는 결과 사이에 '상당한 인과관계'가 있어야 한다고 반복적으로 밝히고 있습니다.
대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결
이 사건 보험약관에서 정한 보험사고의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’라는 것은 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다( 대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 한편, 민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 이 사건과 같이 망인이 이 사건 보험약관에 정한 ‘우발적인 외래의 사고’로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이나( 대법원 2008. 4. 24. 선고 2006다72734 판결 등 참조), 문제된 사고와 사망이라는 결과 사이에는 상당한 인과관계가 있어야 한다.
<사안 소개> 80대 피보험자가 침대에서 떨어져 골절상을 입고 수술을 받았고, 입원 치료 중 복통이 발생하고 곧 사망했습니다.
한화생명의 재해보험에 가입한 피보험자는 80대 고령이었는데,
자택 침대에서 떨어져("1차 낙상") 제1, 2 요추 골절상을 입고 경피적 척추성형수술을 받았고,
약 6개월 뒤에 또다시 자택 침대에서 내려오다가 넘어져("2차 낙상") 우측 대퇴골 경부 및 대전자간 골절상을 입고 병원에 입원하여 인공고관절 반치환술을 받았습니다.
피보험자가 "2차 낙상" 이후 병원에 입원하여 계속 치료를 받고 있었는데,
입원 3개월 후 우상복부 통증을 호소하고 곧 사망하였습니다.
(사망진단서상 사망의 원인: 담낭 천공, 사망의 종류: 병사)
보험회사는 "1차 낙상"과 "2차 낙상"에 대해서 "재해장해급여금"을 지급하였습니다.
유가족은 피보험자가 "낙상"이라는 상해사고로 치료받던 중 사망한 것이므로 "재해사망보험금"을 지급하여 달라며 소송을 제기하였습니다.
사안의 보험약관 제9조 [보험금의 종류 지급사유]
① 회사는 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
2. 피보험자가 보험기간 중 별표4(교통재해분류표)에서 정하는 재해(이하 '교통재해'라 합니다) 또는 교통재해 이외의 재해로 인하여 사망하였을 때 : 재해사망보험금 지급
4. 피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 장해분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 재해장해급여금 지급
<법원의 판단> 피보험자의 1, 2차 낙상으로 인한 상해와 담낭천공과의 연관성이 높지 않으므로, 낙상과 사망 사이의 상당인과관계가 인정되지 않습니다.
광주지방법원은 ① 보험약관에서 장해재해보험금 수령 중 피보험자가 사망한 경우 기지급 보험금과 별도로 사망보험금을 지급한다는 규정이 없고, 이미 장해재해보험금이 지급된 점, ② 피보험자는 1, 2차 낙상으로 입원 중 '담낭 천공'으로 사망하였는데, 담낭천공은 90% 이상이 담석에 의해 발생하는 것이고, 그 외 외상, 선천성 기형, 당뇨병, 기생충 등과 관계가 있는 점, ③ 고령인 피보험자가 골절로 인하여 침상생활을 하던 중 합병증이 발생한 것일 수도 있으나, 고관절 주위 골절환자 중 0.24%에게서만 담낭염이 발생하였다는 연구보고도 있는 점 등 사정을 고려하여서, 피보험자의 1, 2차 낙상과 사망 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다고 판단하였습니다.
즉, 피보험자의 유가족은 사망보험금은 지급받지 못하였습니다.
대법원 2013. 5. 23. 선고 2011다45736 판결
하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 함께 규정하고 있는 경우, 사망보험금은 사망을 지급사유로 하는 반면 장해보험금은 생존을 전제로 한 장해를 지급사유로 하는 것이므로, 동일한 재해로 인한 보험금은 당해 보험계약에서 중복지급을 인정하는 별도의 규정을 두고 있는 등 특별한 사정이 없는 한, 그중 하나만을 지급받을 수 있을 뿐이라고 보아야 한다. 따라서 재해로 인한 장해상태가 회복 또는 호전을 기대하기 어렵거나 또는 호전가능성을 전혀 배제할 수는 없지만 기간이 매우 불확정적인 상태에 있어 증상이 고정되었다면 장해보험금의 지급을 청구할 수 있고, 그 증상이 고정되지 아니하여 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태에서 치료를 받던 중 재해와 인과관계가 있는 원인으로 사망한 경우에는 그 사이에 장해진단을 받았더라도 장해보험금이 아닌 사망보험금을 지급받을 수 있을 뿐이다. 이때 재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해부위와 장해율, 직접사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.
<노트> 상해사고로 치료받던 중 사망하였다면, 구체적인 연관성이 입증되어야 상해사망보험금이 지급됩니다.
상해후유장해 또는 상해사망 보험금은 '사고'와 '후유장해 또는 사망'이라는 결과 사이에 구체적인 연관성이 있어야 지급됩니다. 이러한 구체적인 연관성을 '상당한 인과관계' 또는 '상당인과관계'라고 하는데, 상당인과관계를 판단하는 일률적인 기준이 존재하는 것은 아니므로, 각각 사안별로 판단할 수 밖에 없습니다.
위 판결 사안에서는, 피보험자가 사망한 원인이 담낭 천공인데, 피보험자의 담낭 천공이 1, 2차 골절(또는 그 치료)의 합병증이라고 할 수 있는 증거가 제시되지 않았고, 일반적으로도 골절으로 인하여 담낭 천공이나 담낭염이 발생할 가능성도 낮기 때문에 상당인과관계가 부정된 것입니다.
또한, 상해사고와 후유장해 또는 사망 사이에 시간적인 간격이 길수록, 중간에 다른 원인이 개입될 가능성도 높아질 것이므로, 그 연관성 입증은 더 어려워질 수 있을 것입니다.